FORMULAIRE DE DEMANDE POUR UNE AIDE À DOMICILE

Remplissez le formulaire ci-dessous ou téléchargez la version imprimable: CLIQUER ICI

1/ La personne référente au dossier (Famille /Tuteur /Responsable civil/ Procuration générale)

Nom

Prénom

Téléphone

Courriel @

Adresse

Lien

Tutelle

NON

OUI

Si oui, merci à préciser l'organisme

Procuration générale (date de l'acte notaire)

Coordonnés pour la facturation des frais de recrutement

Identiques à celles mentionnées sur le chèque

Autre

Autres coordonnés pour la facturation des frais de recrutement

Connaissez – vous la réglementation du service à la personne / CESU

Oui

Oui j'en ai déjà employé(e)

Non

2/ Domicile / Logement / Nombre de personne(s) à charge

Lieu de travail /L’adresse

Nombre de personne (s) à domicile

Nombre de personne (s) à charge confiée(s) à l’aide a domicile

Une personne à charge, deuxième personne est autonome

Une personne à charge, deuxième uniquement repas/linge /repassage

Votre logement

Appartement

Appartement avec l’ascenseur

Villa / Maison

Jardin

Piscine

Commerce de proximité

Marchand ambulant

Animaux domestiques (à l’intérieur)

Chat

Chien

Autre

Logement proposé au/ à la futur salarié(e)

Une chambre séparée

Sanitaires communes

Un studio

Un appartement séparé

Sanitaires individuels

Accès à la piscine

Accès d’internet

Non

Oui

Possible d'installer

3/ Description de la/des personne (s) pour laquelle/lesquelles vous faîtes la demande État de santé / Informations relatives / Habitudes

Uniquement pour une personne

Nom

Prénom

L'âge

Poids

Langue parlée

Italien

Corse

Français

Anglais

Allemand

Espagnol

Personne ne communique plus

Personne sourde

1)Protection hygiéniques

Oui

Non

Oui (uniquement la nuit)

2)La mobilité de la personne

Marche seul (e)

Déambulateur

Canne

Aide humaine

Fauteuil confort pendant la journée

Chaise roulante

Alitée

3)La personne dort la nuit

Oui

Oui, sous traitement

Oui, mais avec beaucoup de difficultés

Non, sommeil très complique lies avec maladie

Non, surveillance obligatoire (travail de nuit)

4) Maladie

OUI

NON

Si oui, merci de préciser

AVC

Démence

Dépression

Problèmes cognitifs

Fracture du col du fémur

Allergie alimentaire

Alzheimer

Légère

Modérée

Avancée

Parkinson

Légère

Modérée

Avancée

Régime particulier

Diabète

Sans gluten

Végétarienne

Végane

Cancer (préciser)

Handicap mentale

Handicap physique

Autre

Personnalité/ Caractère

Métier exercé avant la retraite

Centre d’intérêts /Passions

Pour 2 -ème personne, si c’est le cas

Nom

Prénom

L'âge

Poids

Langue parlée

Italien

Corse

Français

Anglais

Allemand

Espagnol

Personne ne communique plus

Personne sourde

1)Protection hygiéniques

Oui

Non

Oui (uniquement la nuit)

2)La mobilité de la personne

Marche seul (e)

Déambulateur

Canne

Aide humaine

Fauteuil confort pendant la journée

Chaise roulante

Alitée

3)La personne dort la nuit

Oui

Oui, sous traitement

Oui, mais avec beaucoup de difficultés

Non, sommeil très complique lies avec maladie

Non, surveillance obligatoire (travail de nuit)

4) Maladie

OUI

NON

Si oui, merci de préciser

AVC

Démence

Dépression

Problèmes cognitifs

Fracture du col du fémur

Allergie alimentaire

Alzheimer

Légère

Modérée

Avancée

Parkinson

Légère

Modérée

Avancée

Régime particulier

Diabète

Sans gluten

Végétarienne

Végane

Cancer (préciser)

Handicap mentale

Handicap physique

Autre

Personnalité / Caractère

Métier exercé avant la retraite

Centre d’intérêts /Passion

Équipement à domicile (possibilité d’obtenir du matériel médical sur l’ordonnance)

1) Lit médicalise

Oui, déjà en place

Non, pas besoin

Non, mais installation possible

2) Le lève personne (ex. pour faire le transfert du lit au fauteuil)

Oui

Non

Non mais installation possible

3) Fauteuil confort

Oui

Non

Non mais installation possible

4) Présence des caméras de surveillance dans la zone du travail respectant la réglementation de la loi informatique et libertés

Oui

Non

5) D’autres

Passage IDE par jour

Autre

Passage Kiné par semaine

Autre

Passage HAD

Autre

4. Les conditions de travail proposées et les exigences concernant le/la futur candidat(e)

Quel est le montant du salaire que vous proposez en NET (hors charges sociales/ hors congés inclus) EUR / Net par mois ?

Quel type de contrat souhaitez -vous proposer au futur employé (e) ?

CDI

CDD (préciser la date exacte)

Date de début (souhaitée)

Dès que possible

Urgent (Les frais supplémentaires spécifié sur CGV page 3/ Art. 3.1)

Langues de préférence

Italien

Français

Anglais

Allemand

Espagnol

Permis de conduire (uniquement si la voiture mis à disposition par l’employeur)

Oui, obligatoirement

Non

De préférence, mais pas nécessaire

Véhicule mise à disposition

Boite manuelle

Boite automatique

Marque

Model

Quelles compétences particulières recherchez-vous chez le/la candidat (e) ?

Commentaire

Données personnelles

En soumettant ce formulaire, j’accepte que mes informations soient utilisées uniquement dans le cadre de ma demande et de la relation commerciale éthique personnalisée qui peut en découler