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FORMULAIRE DE DEMANDE POUR UNE AIDE À DOMICILE

Remplissez le formulaire ci-dessous ou téléchargez la version imprimable: CLIQUER ICI 

1/ La personne référente au dossier (Famille /Tuteur /Responsable civil/ Procuration générale)
Tutelle
Coordonnés pour la facturation des frais de recrutement
Connaissez – vous la réglementation du service à la personne / CESU
2/ Domicile / Logement / Nombre de personne(s) à charge
Nombre de personne (s) à domicile
Nombre de personne (s) à charge confiée(s) à l’aide a domicile
Votre logement
Animaux domestiques (à l’intérieur)
Logement proposé au/ à la futur salarié(e)
Accès d’internet
3/ Description de la/des personne (s) pour laquelle/lesquelles vous faîtes la demande État de santé / Informations relatives / Habitudes
Uniquement pour une personne
Langue parlée
1)Protection hygiéniques
2)La mobilité de la personne
3)La personne dort la nuit
4) Maladie
Si oui, merci de préciser
Alzheimer
Parkinson
Régime particulier
Pour 2 -ème personne, si c’est le cas
Langue parlée
1)Protection hygiéniques
2)La mobilité de la personne
3)La personne dort la nuit
4) Maladie
Si oui, merci de préciser
Alzheimer
Parkinson
Régime particulier
Équipement à domicile (possibilité d’obtenir du matériel médical sur l’ordonnance)
1) Lit médicalise
2) Le lève personne (ex. pour faire le transfert du lit au fauteuil)
3) Fauteuil confort
4) Présence des caméras de surveillance dans la zone du travail respectant la réglementation de la loi informatique et libertés
Passage IDE par jour
Passage Kiné par semaine
Passage HAD
4. Les conditions de travail proposées et les exigences concernant le/la futur candidat(e)
Les tâches et responsabilités qui seront confiées au futur employé(e)
Quel type de contrat souhaitez -vous proposer au futur employé (e) ?
Date de début (souhaitée)
Langues de préférence
Permis de conduire (uniquement si la voiture mis à disposition par l’employeur)
Véhicule mise à disposition
Données personnelles